附件1

申报编号

内蒙古发明专利转让、许可项目补助

申 报 书

项目名称：

申报单位： （公章）

联 系 人： 联系电话：

内蒙古自治区市场监督管理局编制

内蒙古发明专利转让、许可项目补助申请表

申报单位名称
法定代表人姓名
单位注册地址
法定代表人

手机号码
经办人姓名
经办人手机号码
开户银行名称
银行账号
申报单位简介
（500字以内）

序号	转化种类（转让、许可）	专利号	专利转让登记簿副本号/许可备案号	专利名称	转让、许可单位名称	受让、被许可单位名称	金额
1
2
3
4
转化金额	大写： 小写： 万元
转化项目介绍
（1000字以内）
项目服务机构	（如有）
申请承诺	我单位承诺提交的资料真实、准确、有效，对其真实性负完全责任，若申报资料中有虚假、伪造等违规行为，愿意承担相应法律责任。

负责人签字： （单位）盖章

年 月 日
盟市初审

意 见

负责人签字： （单位）盖章

年 月 日